DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1.Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat
2.Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3.Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1.Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2.Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3.Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4.Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5.Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6.Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7.Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN
Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian:
1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
Riwayat pasien masuk rumah sakit
Respon klien yang berhuungan dengan persepsi kesehata klien
Riwayat pengotan
Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian
Pendekatan : mayor body sistem
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskular
Sistem persarafan
Sistem perkemihan
Sistem pencernaan
3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
5.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8.Tuliskan ecara jelas dan singkat
JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN
JENIS
PENGGUNAAN
PENJELASAN FORMAT
1.General survey
2.Pola fungsi kesehatan
3.ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum
Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya
Untuk mennetukan status fungsi sistem tubuh
Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien:
Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1.Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.
b.Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda
c.Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2.Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3.Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda
4.Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan
5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan
6.Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7.Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
9.Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.
11.Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat
12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan
DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1.Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2.Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien
3.Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :
Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan
Laboratorium ritme
Latar belakang sosial budaya
Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
Observasi dari tim kesehatan lain
2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,
3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6.Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb
Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
Timbang B setiap hari
Informasikan kepada klien alasan isolasi
7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
Bagaimana prosedur akan dilaksanakan
Kapan dan berapa lama
Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9.Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10.Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1.Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2.Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital.
Diagnosa Keperawatan
Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
Therapi Medicus
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Cemas
Penurunan Cardiac out put
Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
Suction bila tidak ada kontra indikasi
Mengajarkan tehnik batuk
Mengambil sample blood gas arteri
Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
Mengatur lingkungan yang aman
Mengalihkan orientasi yang realitas
Atur posisi fowler/semi fowler
Mengurangi pergerakan
Mengatur lingkungan yang merangsang
Mengatur pemberian Oksigen
Pemberian obat ekspektoran
Memeriksa sputum
Mengukur blood gas arteri
Memberi obat transquilizer sedative
Mengurangi diet yang mengandung sodium
Infus cairan elektrolit sesuai BB
Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi
Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apayang terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb
When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
1. Prosedur invasive
Tindakan invaiv merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.
Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut :
Rencana pendidikan
Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
1 Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar
2 Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah
1. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
2. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar
3. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal
DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN

Pernyataan evaluasi perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi
1.Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2.Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
4.Catatn evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6.Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1)Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.
Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
a)SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.
b)Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.
c)POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Rencana awal
Catatan perkembangan
2)Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:
a)Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.
b)Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.
Format soapier terdiri dari:
S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien
O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.
A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.
P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat
E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.
c)Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)
d)Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.
e)Catatan perkembangan ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :
Adanya perubahan kondisi pasien
Berkembangnya masalah baru
Pemecahan masalah lama
Respon pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien untuk belajar
Perubahan rencana keperawatan
Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n
Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.
dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.
Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.
Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
Perhatikan dan ikuti petunjuk
Lengakapi format dengan menggunakan kunci
Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi
Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan
Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
Beri tanda tangan dan nama jelas
Dokumentasikan waktu dan tanggal
Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:
Aktifitas sehari-hari
Tanda-tanda vital
Keseimabngan cairan
Pengkajian kulit
Gangguan system tubuh
Pemantauan prosedur keperawatan
Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.
Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :
a.SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Laporan khusus
b.POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Perencanaan awal
Catatan perkembangan (progress note)
c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan:
Catatan perawata (nursing note)
Lembar alur (floe sheet)
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)
d.CBE (Charting by Exception)
Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).
e.PIE (Problem Intervention and Evaluation)
Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.
f.FOCUS
Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)
Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana:
Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus
Action : tindakan yang akan dikaukan
Respons : keadaan respon yang akan dilakukan
Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh)
Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:
1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data
dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data
objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa
data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/
diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan
teratasinya masalah klien
4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana
keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose
keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,
rencana tindakan dan rasionalisme.
5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan
perawat dan hasil yang diperoleh.
6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan
perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor
diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning).
7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir
atau ringkasan pasien pulang.
Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.
Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan